Formulario inscripción CAEX 2019 Priego de Córdoba

Formulario de Solicitud de Inscripción

Campeonato Extreme 4×4 de Andalucía 2019

I Extreme 4×4 Priego de Córdoba

Este formulario de inscripción es para los equipos que deseeen participar en las pruebas que conforman el Campeonato Extremo 4×4 de Andalucía 2019.

Deberá rellenar todos los datos correctamente para que el Promotor pueda validar y aceptar su inscripción.

No serán admitidas las inscripciones con datos falsos, incompletos, o incorrectos.

Los equipos que soliciten licencia de participación (PPX) deberán mandar al correo electrónico inscripciones@teamzapatito4x4.com la siguiente documentación:

DNI en vigor
Fotografia
Carnet de conducir en vigor
Examen médico (sólo para copilotos sin carnet de conducir). Descargar pinchando aquí.

Documento de solicitud de licencia de participación (rellenar sólo la primera página).

Descarga el impreso de solicitud de licencias de la FAA pinchando aquí.

Descarga el manual de uso de las licencias de la FAA pinchando aquí.

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN I EXTREME 4X4 TORROX

DATOS DEL EQUIPO

Nombre del equipo (obligatorio)

Correo electrónico del equipo

Indique la categoría en la que quiere inscribir al equipo (obligatorio)
Super ProtoProtoExtremoMejorado

Marca y modelo del vehículo

Matrícula

DATOS DEL PILOTO

Nombre y apellidos del piloto (obligatorio)

Licencia del piloto

DNI del piloto (obligatorio)

Teléfono móvil del piloto (obligatorio)

Correo electrónico del piloto (no puede ser el mismo del copiloto) (obligatorio)

DATOS DEL COPILOTO

Nombre y apellidos del copiloto (obligatorio)

Licencia del copiloto

DNI del copiloto (obligatorio)

Teléfono móvil del copiloto (obligatorio)

Correo electrónico del copiloto (no puede ser el mismo del piloto) (obligatorio)

ASISTENCIA

Puede indicar, de forma opcional, hasta cuatro personas que realizarán la asistencia del equipo y que serán los únicos a los que se les permitirá la entrada a pista, siempre con la autorización del Director de Carrera.

Es imprescindible que las asistencias dispongan de una licencia AS para que puedan acceder al interior de la pista, en caso contrario no podrán acceder aunque sean reconocidos como asistencia.

Las asistencias sin licencia deportiva no podrán acceder en ningún caso a la pista, sólo podrán permanecer en la zona de boxes o reparar fuera del circuito, siempre con permiso del Director de Carrera. En caso de incumplimiento el equipo podrá ser penalizado.

Nombre y apellidos asistencia 1

Número de licencia deportiva o DNI asistencia 1

Nombre y apellidos asistencia 2

Número de licencia deportiva o DNI asistencia 2

Nombre y apellidos asistencia 3

Número de licencia deportiva o DNI asistencia 3

Nombre y apellidos asistencia 4

Número de licencia deportiva o DNI asistencia 4

Matrícula del vehículo de asistencia autorizado a entrar en boxes

Matrícula del vehículo de asistencia autorizado a parking exterior reservado

PAGO DE LOS DERECHOS DE LA PRUEBA

Para participar en la prueba "I Extreme 4x4 Torrox" encuadrada en el Campeonato Extremo 4x4 de Andalucía 2019 los participantes deberán de hacer un ingreso en la cuenta:

ES38 2103 0254 0300 3001 6896
C D TEAM ZAPATITO 4X4

de la siguiente cantidad, marcar la que proceda (obligatorio):

Inscripción CON licencia federativa: 150 €Inscripción SIN licencia federativa: 230 €

(Estas incluyen un permiso de participación para la prueba de la FAA)
(Ver documentación necesaria al comienzo de esta pagina o en el Reglamento Particular de la Prueba)

Es obligatorio enviar justificante de ingreso o transferencia indicando en concepto, el nombre del piloto o equipo a inscripciones@teamzapatito4x4.com

TÉRMINO DE RESPONSABILIDAD DE LOS DATOS PERSONALES

Este formulario recoge datos personales. En cumplimiento de lo dispuesto con la Ley de Protección de Datos de carácter personal, Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, le informamos de la incorporación de los datos comunicados al formalizar su inscripción, a los ficheros automatizados de esta Prueba, así como de la cesión a la Federación Andaluza de Automovilismo de los datos necesarios para la obtención de aseguramiento y clasificaciones.

De acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, tiene usted derecho en cualquier momento a acceder, rectificar o cancelar los datos referentes a su persona incluidos en nuestras bases de datos referentes a su persona incluidos en nuestras bases de datos en la siguiente dirección:
Federación Andaluza de Automovilismo. C/ San Álvaro nº 8 3º-11 14003 Córdoba.

Asumo toda la responsabilidad por los datos que presento, declaro que son ciertos y que conozco y acepto los términos de uso (obligatorio).

TÉRMINO DE RESPONSABILIDAD

Al realizar esta solicitud, declaro que conozco los riesgos asociados con estos eventos, a los que expongo al piloto, copiloto y asistencia.

Por la presente, el equipo inscrito renuncia a cualquier tipo de compensación o responsabilidad que se asigne a los promotores del CAEX 4x4 (C D Team Zapatito), sus socios, FAA y organizadores de las pruebas.

También soy responsable de cumplir con el código de conducta y reglas del Reglamento del CAEX 4x4 y PCCCTA y sus Anexos.

He leido, entiendo y acepto el aviso legal sobre termino de responsabilidad (obligatorio).

Nombre completo de quién hizo la inscripción / rellenó el formulario (obligatorio).

RECIBIR UNA COPIA RESUMIDA DEL FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Escriba su dirección de correo electrónico en el siguiente campo y marque la casilla de confirmación para recibir una copia resumida del formulario de solicitud con los datos inscritos. Si lo hace, recibirá un archivo PDF con los datos resumidos.

Dirección de correo electrónico.

Quiero recibir una copia del formulario de registro

AVISO IMPORTANTE:
No se activa el botón de "Enviar Solicitud Inscripción" hasta que no están rellenos todos los campos obligatorios.
Si al pulsar el botón "Enviar Solicitud Inscripción" no se envía, revisa la solicitud ya que el sistema ha detectado algún fallo (aparecerá señalado en rojo).
Cuando la solicitud de inscripción se haya enviado correctamente aparecerá un aviso del sistema en verde.